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健康申报表

2022-11-02 08:55:42 来源:慈溪人才网 点击数:2775

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附表

健康申报表

1.  健康码状态:    □绿码     □黄码     □红码

2.  体温(       ℃),体温是否正常:  □是 □否

3.  是否有以下情况:

3.1 近期健康码不全是绿码:    □是    □否

3.2 近期是否曾有发热、结膜炎、鼻塞、流涕、干咳、咽痛、味

觉嗅觉减退、腹泻、肌痛、乏力等十大症状:  □是 □否

3.3 7天内离开过宁波市:      □是    □否

若选择是,请填写去的地方:                      

往返交通工具:                (飞机/火车/客车/自驾)

返甬后是否完成“三天两检”(抵甬后第1天、第3天核酸检测):                  □是    □否

3.4 与新冠肺炎相关人员(确诊病例、无症状感染者、疑似病例、

密切接触者)接触史      □是    □否

3.5 因防疫需要正在实施健康管理措施:   □是    □否

4.  是否已完成新冠病毒疫苗加强免疫:       □是    □否

5.  是否持会前48小时内核酸检测阴性报告:  □是    □否

6.  是否有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及其他肺部基础性疾病

□是     □否

申报人签名:                       手机号:

申报日期:

*申报人员填写以上内容:(请如实填报,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究责任)



 



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